כריתת שד

כריתת שד, מלאה או חלקית (על ההבדלים בהמשך) הוא ניתוח המיועד לנשים שאובחנו עם גידול סרטני בשד. מטרת העל של הניתוח היא להסיר את הגידול באופן מלא כך שלא יישאר כל תא סרטני באזור השד שיוכל להתפתח לגידול מחודש.

השדיים הן איבר משמעותי עבור כל אישה וההחלטה על היקף הניתוח אינדיבידואלית בהתאם לצורך הרפואי והבחירה של כל מטופלת. כיצד מחליטים על סוג הניתוח? האם המשמעות של ניתוח כריתת שד היא הסרה של כל השד? שניהם? מה מהלך הניתוח ומה עלי לדעת לפני? מהי אונקופלסטיקה? התשובות לשאלות אלו ומידע מקיף על כריתת שד בהמשך.

מציאת האיזון בין מיגור הגידול לבין שמירה על אסתטיקה נשית
נתחיל בעובדה שלא תמיד ברורה מאליה – אם התגלה גידול ממאיר באחד השדיים, במרבית המקרים (ובמיוחד בגילוי בשלב מוקדם), לא יהיה צורך לנתח גם את השד השני ובטח שלא להסירו. לפני ימי הגילוי המוקדם, כשמרבית מקרי סרטן השד התגלו בשלבים מתקדמים ההמלצה הייתה כריתה מלאה של אחד או שני השדיים, פעמים רבות ללא מחשבה יתרה על אסתטיקה אלא התמקדות (מוצדקת לכשעצמה) במיגור המחלה. כיום, מרבית הנשים מאובחנות בשלבים מוקדמים, עובדה המאפשרת לבצע כריתה חלקית ושחזור של השד. הרפואה האונקופלסטית (פרטים בהמשך) עושה פלאים בשחזורי שד בשנים האחרונות גם במקרים שבעבר לא היו אפשריים לשחזור.

ההחלטה על היקף הניתוח נעשית בכובד ראש תוך שימת דגש מיוחד על העדפותיה ורצונותיה של המטופלת. הרופא ימליץ על היקף וסוג הניתוח, יציע אלטרנטיבות ויסביר על היתרונות והחסרונות שלהן ויבחן יחד עם המטופלת את ההשלכות של כל בחירה והחלטה.

כריתת שד חלקית - Partial Mastectomy

כאמור, בזכות התכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד, נשים רבות מאובחנות בשלבים מוקדמים של המחלה עובדה המאפשרת לעבור כריתה חלקית בלבד. למעשה, כיום, סטנדרט הטיפול שואף להסיר כמה שפחות רקמת שד ולשמור על הנראות הנשית והאסתטיקה של השדיים מבלי לוותר על הסרה מלאה של התאים הסרטניים.

מתי ניתן לבצע כריתה חלקית של השד?
ההתוויות לכריתה חלקית כוללות מחלה הממוקמת באזור אחד של השד או בשני איזורי מחלה קטנים מרוחקים עם גבולות ברורים, כאשר ניתן יהיה לשמר את מבנה השד הראשוני בצורה טובה. לעתים יש צורך בניוד רקמות מרוחקות ושינוי מבנה השד על מנת להצליח במטלה זו- אונקופלסטיקה.

סוגי ניתוחים לכריתה חלקית של השד
• למפקטומיה Lumpectomy – הסרה רק של הגידול עצמו יחד עם שוליים תקינים ושמירה על כמה שיותר רקמת שד. ניתוח זה אפשרי כאשר מדובר בגידול קטן יחסית לגודלו של השד וכאשר אין מעורבות של איברים סמוכים.
• קוודרנטקטומיה Quadrantectomy – הסרה של הרבע בו נמצא הגידול מבלי להסיר את השד כולו.

האם חייבים לעבור רדיותרפיה (הקרנות) אחרי כריתה חלקית?
ההמלצה היא כן, כריתת שד חלקית תלווה בטיפול רדיותרפי גם במקרים בהם טיפול כזה לא נדרש לו בוצעה כריתה מלאה. ישנן נשים המעדיפות לעבור כריתת שד מלאה כדי להימנע מהצורך בטיפול בקרינה. מדובר בדרך כלל בנשים מבוגרות שלא מתקשות להתמודד עם אובדן השד ומעדיפות לחסוך מעצמן את הטרחה של טיפולי קרינה. לעתים נשים יעדיפו לא לעבור קרינה מסיבות טכניות- מגורים בפריפריה וריחוק פיזי ממקום קרינה. חשוב לציין שכריתה מלאה לא שוללת את הצורך בטיפול תרופתי אשר נקבע על ידי מאפייני הגידול ולעתים גם לאחר כריתה מלאה בנוכחות מחלה נרחבת יש צורך בהשלמת טיפולי קרינה.

האם כריתה חלקית משפיעה על סיכויי ההחלמה?
כשמשווים לאותו גוש כריתה חלקית עם קרינה או כריתה מלאה אנו יודעים מחקרית כי י ש ערך לטיפול המשולב של למפקטומיה וקרינה ביחס לכריתה בלבד. עם זאת אנו למדים שמטופלות עם נשאות גנטית, לדוגמת BRCA, יש נטיה מוגברת ליצירת גושים ראשוניים נוספים בשדיים ובקבוצה זו לעתים ההמלצה תהיה לכרות את השד, בעיקר בנשים צעירות ומחלה קלה יחסית עם צפי לאורך חיים ארוך.

כריתת שד מלאה - Mastectomy

בכריתת שד מלאה, מסטקטומיה, הכירורג מסיר את הגידול וכל רקמות השד הסובבות אותו ולעיתים, אם יש צורך גם רקמות נוספות כמו קשרי הלימפה בבית השחי. ההחלטה על כריתה מלאה נעשית בהתאם לשיקולים רפואיים וכמובן רצון המטופלת. מדובר בהחלטה משמעותית עבור כל אישה המאובחנת בסרטן השד.

מתי מבוצעת כריתת שד מלאה?
ישנן נשים הבוחרות לעבר כריתה מלאה מבחירה (עוד על כך בהמשך). אך ישנם מקרים בהם כריתה חלקית אינה מומלצת:
• שד קטן וגידול נרחב (מעל 5 ס"מ) שלא ניתן להסיר (יחד עם שוליים תקינים) תוך שמירה על תוצאות אסתטיות טובות.
• שני רבעים שונים בשד נגועים בגידול.
• גידול בשלב מתקדם.
• גידול בפטמה או בעטרה.
• סרטן שד דלקתי.
• גידול חוזר לאחר כריתה חלקית ו/או טיפולים משלימים בעבר.

סוגי ניתוחים לכריתה מלאה של השד
• הסרה רדיקלית מתונה Modified Radical Mastectomy MRM – בניתוח זה מסירים את כל השד יחד עם בלוטות הלימפה בבית השחי.
• הסרה פשוטה Simple Mastectomy – הסרה של השד ללא שימור עור, ללא שחזור מיידי
• הסרה של כל השד עם דגימה של קשריות הזקיף. Mastectomy and Sentinel Lymph Node Biopsy
• שימור עור השד Skin Sparing Mastectomy – הסרה של השד תוך שימור מקסימלי של רקמת העור, לפעמים גם של הפטמה.
• שימור פטמה Nipple Sparing Mastectomy – הסרת השד עם שימור העור והפטמה. ניתוח שימור העור/פטמה מבוצע עם שחזור מיידי בעזרת שתל סיליקון.

כריתת שד מניעתית
מרבית הנשים שעוברות ניתוח כריתת שד עושות זאת לאחר שאובחנו עם ממצא ממאיר הדורש הסרה. אך ישנן נשים הבוחרות לעבור כריתה מלאה של שני השדיים כצעד מניעתי. מדובר בנשים בכל הגילאים להן היסטוריה משפחתית של סרטן השד ו/או שגילו בבדיקה גנטית כי הן נושאו במוטציה בגן ה-BRCA1 או BRCA2 המגבירה את הסיכוי לחלות במחלה וכן מוטציות נוספות בסיכויים נמוכים יותר. לנשים שלא אובחנו עם שינויים בגנים אלו סיכוי של כ-13% לחלות בסרטן השד, אם ניקח את גן הBRCA 1 כדוגמא, נראה שנשים שכן אובחנו עם שינויים בגן סיכון של 75% לחלות בסרטן השד ומכאן נוכל לראות כי מדובר בסיכון משמעותי מאוד. מכיוון ששינויים בגנים הללו מגבירים גם את הסיכוי לחלות בסרטן השחלה ישנן נשים הבוחרות לעבור גם הסרה של השחלות בנוסף לכריתת שד מניעתית. האם כל אישה עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד ונטייה גנטית יפתחו את המחלה? וודאי שלא ולכן חשוב מאוד לעבור בירור גנטי וייעוץ אונקולוגי וכירורגי נרחב לפני קבלת החלטה על כריתה מניעתית.

כריתת שד ושחזור

הגישה הטיפולית בימינו כוללת לא רק שאיפה למיגור מלא של הסרטן אלא גם שמירה ככל הניתן על אסתטיקה נשית לאחר הניתוח. עבור נשים רבות, הקושי באיבוד השד מתווסף להתמודדות עם המחלה והופך לאתגר בפני עצמו. למרבה המזל, תחום שחזורי השד עבר כברת דרך ארוכה מאוד בשנים האחרונות – ניתן לשחזר את השד במרבית המקרים עם תוצאות מצוינות וכך לשמור על המראה הנשי של השדיים. את השחזור עושה כירורג פלסטי העובד בשיתוף פעולה עם כירורג השד לתכנון מהלך משולב של הניתוח – כריתת השד והשחזור יחד. בשחזור מידי הכירורג הפלסטי מתחיל את עבודתו לאחר שכירורג השד מסיים.

מתי נשים בוחרות לא לעבור שחזור שד?
ישנן נשים שמעדיפות לא לעבור שחזור שד בכלל. נשים הבוחרות לא לעבור שחזור בדרך כלל מבוגרות יותר ואין להם קושי להתמודד עם איבוד השד, הן לא מעוניינות לעבור ניתוחים נוספים ובוחרות לחיות עם גופן כפי שהוא לאחר כריתת השד. כמו כן, ישנן מטופלות המעדיפות להשקיע את מרצן במלחמה במחלה ולהתרכז בטיפולים ובהחלמה ורק לאחר מכן ולעבור שחזור של השד. ישנן גם נשים הבוחרות לחיות עם תוצאות הניתוח למרות גילן הצעיר יחסית ואפילו כאלו המקשטות את הצלקת הניתוחית בקעקוע נאה.
סוגי השחזור האפשריים
סוג השחזור האופציונלי תלוי מאוד בסוג הניתוח והיקפו. תחום האונקופלסטיקה, שילוב של טיפול אונקולוגי וכירורגיה פלסטית, מציע מספר אפשרויות לשחזור שד לאחר כריתה חלקית. בכריתת שד מלאה, מרבית השחזורים מתבססים על השתלת שתל סיליקון במקום רקמת השד שהוסרה עם או בלי שימוש בשומן עצמי, יריעות ביולוגיות, עור עצמוני ועוד. בכריתה חלקית ניתן לשחזר חלקים שהוסרו ולמלא מחדש את החלל שנוצא בעקבות הניתוח, לתקן אסימטריה של השד ועוד. במסגרת השחזור האונקופלסטי אפשר לא רק לשחזר את השד שנותח אלא לעצב את שני השדיים יחד לקבלת תוצאה נאה. בהתאם לנתונים האישיים של כל אחת, הכירורג הפלסטי יציע מספר אפשרויות הכוללות שחזור מיידי, שחזור בשלבים וטכניקות שונות בעלות יתרונות וחסרונות. יחד עם הכירורג, המטופלת תחליט איזה מסלול שחזורי מתאים עבורה.

ניתוח כריתת שד – ההכנה, הניתוח וההחלמה

מהן ההכנות לפני ניתוח כריתת שד?
בשבועות לפני הניתוח, הרופא יבקש מספר בדיקות דם והדמיה שיעזרו לו לתכנן טוב יותר את מהלך הניתוח ולשמור על תוצאות חיוביות. מעשנות יתבקשו להפסיק כ-6 שבועות לפני הניתוח מחשש להתפתחות סיבוכים המאפיינים מעשנים בהליכים כירורגיים, מי שנוטלת תרופות לדילול דם תתבקש להפסיק כשבוע לפני (יש להתייעץ עם הרופא לגבי תחליפים).

הרופא כמובן יספק הנחיות מדויקות לפני הגעה לניתוח, אך במרבית המקרים המטופלת תתבקש להיות בצום מלא של 8 שעות, לשמור על היגיינה גבוהה בבוקר הניתוח ולהימנע משימוש בקרמים, מקדם הגנה, בושם וכד' באזור החזה. לפני הכניסה לחדר הניתוח מקובל לתת תרופת הרגעה קלה.

נשים העוברות כריתת שד חלקית בה נדרשת דגימה של בלוטות הלימפה עשויות להתבקש לקבל זריקה רדיואקטיבית יום לפני הניתוח. המטרה של הזריקה היא לסמן קשריות לימפה בבית השחי שהן מהוות את התחנה הראשונה. בזכות טכנולוגיה זו אין צורך להסיר דגימה נרחבת של בלוטות לימפה בבית השחי.

מהו מהלך הניתוח?
כריתת שד נעשית בהרדמה מלאה בחדר ניתוח. לאחר שהמטופלת הורדמה, בהתאם לסוג הניתוח, הכירורג יבצע חתך תוך התחשבות מקסימלית באסתטיקה העתידית של השד. בכריתה חלקית, הגידול יוסר יחד עם שוליים של רקמה בריאה כדי לוודא שאין התפשטות של תאים ממאירים מעבר לגבולות הגידול. בנוסף, תילקח דגימה של קשריות הלימפה. בכריתה מלאה, הכירורג מבצע חתך בצורה אליפסה ומסיר את כל רקמת השד, העטרה והפטמה ובהתאם לצורך גם את קשריות הלימפה. במידה ומדובר בכריתת שד ושחזור מידי, לאחר שכירורג השד מסיים את חלקו, הכירורג הפלסטי יבצע את השחזור בשיטה שנבחרה.

כריתת שד חלקית נמשכת בין שעה לשעתיים, כריתה מלאה בין שעתיים לשלוש. תוספת של שחזור שד יכולה להמשך עוד כשעה וחצי בשחזור בצד אחד ועד 8 שעות לשחזור מורכב. בתום הניתוח, המטופלת תעבור לחדר התאוששות ואחריו להשגחה של יומיים לפחות.

איך ארגיש אחרי ניתוח כריתת שד? למה לצפות בתקופת ההחלמה?
מרבית המטופלות חוזרות לביתן 48 שעות אחרי הניתוח. בימים הראשונים עשויה להופיע חולשה, כאבים, נפיחות ועייפות. אלו תופעות לוואי טבעיות של גופנו בזמן החלמה. תהליך ההחלמה מהניתוח תלוי בסוג הניתוח וכמות הרקמות שהוסרו וכמובן קצב ההחלמה האישי של כל אחת. חשוב לקחת משככי כאבים ותרופות נוספות שהרופא סיפק לאחר הניתוח לפי הוראותיו. יש לקחת חופש מהעבודה וממטלות הבית לשבועיים במהלכם אין לעסוק בפעילות מאומצת משום סוג כולל הרמת משאות קלים כמו ילד קטן או שקית מצרכים. השתדלי לנוח ולתת לעצמך זמן להחלים בנחת.

תופעת לוואי אפשרית של כריתת שד, במיוחד עם הסרה של בלוטות הלימפה היא תחושת התקשות, כאב או מתיחה ו/או חולשה בשד ובזרוע בצד בו בוצע הניתוח. פיזיותרפיה יכולה לעזור מאוד בהתמודדות עם התופעה כמו גם מודעות לשימוש ביד (למשל לשאת תיק על הכתף השנייה). רוב הנשים חוזרות לשגרה אחרי כשבועיים אם כי לאחר ניתוח שחזור שד ייתכן שתרגישי תופעות לוואי למשך כחודש. כך או כך, אין סיבה למהר, קחי כמה זמן שאת צריכה כדי להרגיש מוכנה לחזור לעיסוקייך לאט לאט ובקצב שלך. לאחר החלמה מלאה של החתך הניתוחי את חופשיה לעסוק בכל פעילות כולל עבודה, יחסי מין, ספורט, שחיה, כל תחביב וכל עיסוק.

תשובות לשאלות נפוצות:
האם ישארו לי צלקות אחרי הניתוח?
כריתת שד, גם חלקית כוללת הופעה של סימן ניתוחי. האם כל סימן יתפתח בהכרח לצלקת גדולה ובולטת? בפירוש לא. מיקום החתך הניתוחי, היקף הניתוח, האם הוא כולל שחזור או לא, גיל המטופלת, מצב ואיכות העור ומיומנות הכירורג כולם משפיעים על הסימן הניתוחי. ניתן בהחלט למזער את הופעתה של הצלקת על ידי בחירה בכירורג בעל מיומנות וניסיון העושה שימוש בטכניקות כירורגיות מתקדמות ובעל מודעות אסתטית גבוהה. בנוסף, שמירה קפדנית על הוראות הרופא בתקופת ההחלמה יכולה גם היא לעזור למזער את הצלקת. לבסוף, לאחר תום ההחלמה, ניתן להיעזר בטיפולים פרא-רפואיים להבהרת צלקות, משחות מזרזות החלמה וממזערות הצטלקות וטיפולים קוסמטיים.

האם אוכל להניק אחרי כריתה חלקית?
בזכות המודעות הגדלה לאבחון מוקדם של סרטן השד, כיום גם נשים צעירות מאובחנות בזמן ויכולות לעבור טיפולים מצילי חיים. עבור נשים אלו שימור יכולת ההנקה רלוונטית ולרבות מהן אף חשובה מאוד.
שימור יכולת ההנקה לאחר ניתוח כריתה חלקית תלויה מאוד בהיקף הניתוח והדרך בה הוא נעשה. למרבה הצער, בדומה לניתוחי הקטנת חזה, הסרה של רקמת השד פוגעת במרבית המקרים ביכולת ההנקה העתידית. הטיפול הקרינתי בולם את הפרשת החלב מהשד. נהוג לומר שמדובר בסיכוי של 50/50. ישנן נשים שמצליחות להניק הנקה מלאה לאחר כריתה חלקית, כאלו שמניקות בשילוב תמ"ל וכאלו שלא מצליחות להניק כלל. אם הנקה עתידית חשובה לך, צייני זאת בפני הכירורג. בנוסף, כשיגיע הזמן להניק את תינוקך, מומלץ להיעזר בשירותיה של יועצת הנקה המתמחה בנשים שעברו ניתוחי חזה.

מהי יריעה ביולוגית ואיך היא משמשת בשחזור שד?
שימוש ביריעה ביולוגית (Acellular Dermal Matrix - ADM) בזמן שחזור שד באמצעות שתל סיליקון מאפשרת לשחזר את השד מיד לאחר הסרתו ללא צורך בהמתנה. בכריתת שד מלאה הכוללת הסרה של העור ישנו קושי להחדיר שתל סיליקון מכיוון שאין די עור כדי לעטוף אותו ולתמוך בו. היריעה הביולוגית עשויה תאי עור ממקור אדם, בעל חיים או מקור סינטטי והיא מדמה את עור האדם. בעזרת היריעה, הכירורג יכול לתמוך בשתל סיליקון מבלי להשתמש תחילה במותחי רקמות או שתל זמני.
כיום גדל נתח הניתוחים עם שחזור והנחת שתל קדמי לשריר, המקל על ההחלמה מבחינת כאב, מקצר את משך הניתוח ונותן תוצאות אסתטיות יפות.

לסיכום
חשוב מאד לפנות ליעוץ כירורג המתמחה בסרטן השד על מנת לתכנן את הדרך הטיפולית המתאימה רק לך, לגופך ולנפשך.
ההחלטה צריכה להתבסס על אופי וגודל הגידול, האופציות הטיפוליות העומדות לפנינו ולרצונותייך.
השילוב הזה ייתן תוצאה אופטימלית עתידית.

בהצלחה,
דר' סמדר פקר ניר

Comments for this post are closed.